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DENUNCIAS
Apellido y Nombre (titular del seguro):
Patente del vehículo:
Email:
El conductor del vehículo al momento del siniestro era el propio asegurado?:
Seleccione
Si
No
Ocupación:
N° de registro:
Clase:
Vencimiento:
*Enviar foto del registro de conducir por Whatsapp al 221-455-7278(Daniel) o al 221-623-4423(Pablo), sino por mail a mateupas@hotmail.com, mateu.pablo@hotmail.com o admin@mateupas.com
Examen de alcoholemia?:
Seleccione
Si
No
Datos del conductor del vehículo asegurado al momento del siniestro:
Apellido y Nombre:
Domicilio:
Localidad:
DNI:
Teléfono/Celular:
Estado civil:
Seleccione
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Fecha de nacimiento:
Relación con el asegurado:
Seleccione
Hijo/a
Conyuge
Concubino
Padre
Familiar
Amigo
Laboral
Madre
Hermano/a
Tio/a
Sobrino/a
El mismo
Otros
Ocupación:
N° de registro:
Clase:
Vencimiento:
Examen de alcoholemia?:
Seleccione
Si
No
*Enviar foto del registro de conducir por Whatsapp al 221-455-7278(Daniel) o al 221-623-4423(Pablo), sino por mail a mateupas@hotmail.com, mateu.pablo@hotmail.com o admin@mateupas.com
Datos sobre el siniestro:
Fecha:
Hora:
Periodo:
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Diurno
Nocturno
Estado del tiempo:
Seleccione
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
Direccion donde ocurrio el siniestro:
País
Provincia:
CP:
Localidad:
Lugar:
Seleccione
Calle
Ruta
Autopista
Tunel
Sobre Puente
Curva
Otros
Ruta:
KM::
Tipo::
Seleccione
Nacional
Provincial
Cruce de tren?:
Seleccione
No
Cruce Señalizado
Con barrera alta
Con barrera baja
Otro
Semáforo:
Seleccione
No
Existe no funciona
Intermitente
Verde
Amarillo
Rojo
Habilita Giro?:
Seleccione
No
Si
Tipo de calzada:
Seleccione
Pavimento
Empedrado
Tierra
Ripio
Otro
Estado de calzada:
Seleccione
Bueno
Regular
Malo
Accidente:
Seleccione
Choque
En cadena
Vuelco
Inmersión
Incendio
Explosión
Daños carga
Otro
Colisión:
Seleccione
Peatón
Vehículo
Transporte Publico
Columna
Edificio
Animal
Otro
Hubo lesionados en el siniestro?:
Seleccione
No
Si
Datos de los lesionados:
Posee Testigos?:
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No
Si
Datos de los testigos:
Describir cómo ocurrio el siniestro:
Ubicación del daño vehículo asegurado:
Seleccione
Frontal
Lateral Izquierdo
Lateral Derecho
Techo
Parte trasera
Participación en el siniestro:
Seleccione
Embistente
Embestido
Ingresar los daños del vehículo asegurado ocurridos en el siniestro:
*Enviar fotos del daño del vehículo asegurado, puede enviarlas por Whatsapp al 221-455-7278(Daniel) o al 221-623-4423(Pablo), sino por mail a mateupas@hotmail.com, mateu.pablo@hotmail.com o admin@mateupas.com
Datos del conductor vehículo del tercero:
Apellido y Nombre:
Teléfono/Celular:
Domicilio:
El Conductor es el propietarios del vehículo?:
Seleccione
Si
No
Datos del propietario del vehículo:
Apellido y Nombre:
Teléfono/Celular:
Domicilio:
Datos del vehículo del tercero:
Patente:
Marca:
Modelo:
Color:
Tipo
Seleccione
Auto
Serv. Transporte Especial
Serv. Transporte Publico
Jeep/Pick Up
Trailer/Casa Rodante
Camión/Chasis
Acoplado/Semi
Tractor/Maquina Rural
Motos/Cuatriciclos
Bicicleta
Otros
Uso
Seleccione
Particular
Taxi/Remis
Transporte Publico
Servicio de urgencia
Fuerza de seguridad
Asegurado en:
Nro de póliza:
Daños en el vehículo del tercero:
Ubicación impacto:
Seleccione
Frontal
Lateral Izquierdo
Lateral Derecho
Techo
Parte trasera
Ingresar los daños que vio en el vehículo del tercero ocurridos en el siniestro:
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